日前，我市开展的以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，正式拉开了“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理行动的序幕。近日，市医疗保障局党组书记刘爱民就该专项治理行动答记者问。
问：我市为什么要开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理行动？
答：医保基金是人民群众的“保命钱”，维护基金安全关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定。党中央高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次做出重要批示，要求加强监管。打击欺诈骗保，维护基金安全，既是重大民生问题，也是重大政治任务。欺诈骗保行为，不仅侵蚀了国家财政补贴，还侵占了单位补助和群众个人缴费，开展打击欺诈骗保专项治理，是维护社会公平正义、基金安全、提高党和政府公信力的必然要求。市医疗保障局组建伊始，就将打击欺诈骗保作为头等大事，开展了多次检查，但仍有部分定点医药机构抱有侥幸心理，欺诈骗保行为时有发生，违法违规现象屡禁不止。与此同时，当前我市城乡居民基本医疗保险基金处于紧平衡状态，保基本、可持续的压力较大。开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”专项治理行动，不仅仅是遏制医疗领域违法违规行为，还是完善医保治理体系、提高医保治理能力的现实要求。我们必须零容忍、出重拳，坚决斩断伸向国家利益和群众利益的“黑手”，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管新格局，切实维护医保基金安全。
问：我市医保部门打击欺诈骗保采取的措施都有哪些？
答：医保部门将从完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、促进社会参与监管等方面多管齐下，打好加强基金监管组合拳。一是加强行政监管，开展全市定点医药机构全覆盖检查。二是加强协议监管，加大对定点医药机构履行服务协议情况的稽核力度，实施医疗费用100%初审。三是加强智能监管，引入医保基金智能监控系统，注重发挥DRG智能审核功能，开展医疗服务行为事前、事中、事后的智能化监控。四是加强协同监管，建立医保、卫健、公安、市场监管、审计等部门联合工作机制，形成监管合力。五是加强专业监管，推进政府购买服务，引入第三方专业力量参与医保基金监管，提高医保监管效能。六是加强行业监管，鼓励引导定点医药机构开展自律建设，促进行业自我管理、自我约束、自我规范。七是加强信用监管，加快推进医保诚信体系建设，建立诚信档案和“黑名单”，推进联合惩戒。八是加强社会监管，选聘社会监督员，鼓励社会公众举报违法违规行为，依托医保微信公众号等开辟曝光平台，加大典型案件曝光力度，起到查处一起、整改一批、教育一批、震慑一批的作用。
问：市民举报违法违规行为有哪些激励措施？
答：我们热烈欢迎和鼓励社会各界朋友积极参与到打击欺诈骗保专项行动中，按照《漯河市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》有关规定，从2020年1月1日起，我市将采取精神奖励与物质奖励相结合的办法激励举报人员，最高奖励金额可达10万元。市级医疗保障行政部门按照案件查实金额的5%给予奖励，不足200元的给予精神奖励。各县（区）医疗保障部门会同同级财政部门，结合当地实际情况，确定当地奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，按案件查实金额的1%提高奖励标准。
问：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？
答：定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；为参保人员提供虚假发票；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；为不属于医疗保障范围的人员提供医疗保障待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务；挂名住院、虚假住院、诱导住院、无指征住院；串换药品、耗材、物品、诊疗项目；盗刷和冒用参保人员社会保障卡等。
问：涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？
答：定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：使用医疗保障身份凭证为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品；为参保人员串换药品、耗材、物品；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。
问：涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些？
答：参保人员欺诈骗保的行为有伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材，倒买倒卖非法牟利等。
问：涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些？
答：为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；违反规定支付医疗保障费用等。
问：如果发现了欺诈骗保线索，怎么举报？
答：市民朋友可以通过电话、邮箱、书信等形式对欺诈骗保行为进行举报，举报电话：0395-3513199，邮箱：lhyb313@163.com，来信地址：漯河市黄河路458号313室。下一步，我们将会畅通更多的举报渠道，方便社会各界共同参与到“打击欺诈骗保 维护基金安全”活动中。
问：有哪些举报形式？
答：实名举报、匿名举报可任选其一。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为；匿名举报，是指举报人不提供真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
问：举报线索提供多久后能得到反馈和办理？
答：对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索，接到举报后15个工作日内反馈，对符合受理范围的举报案件，医疗保障部门在此期限内须提出是否立案的意见；对不属于受理范围的实名举报案件，告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自立案之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结；特别重大案件，原则上办结时间不超过6个月。
问：如何才能得到举报奖励？
答：只需要满足三个条件：一是有明确的被举报对象和具体事实或者线索，举报情况查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；三是举报人选择愿意得到举报奖励。
