为强化对医保住院病人及定点医院执行诊疗行为的监管，进一步提高医保基金使用效率，从今年6月起，该县成立了基本医疗保险住院病历评审专家组，每月对医保住院病历集中评审一次，防止医保住院违规行为发生，维护医保基金安全运行。该县目前已开展了三个月的病历评审工作，共查出违规费用110.28万元。

为使病历评审工作科学化，该县要求定点医院每月7日前，将上一月的病历集中送到医保处，医保处根据审查办法按比例随机抽审住院病历，病历评审专家组在10个工作日内将抽审的住院病历审核完毕。对于病历抽审比例，原则上抽审当月病历总数的10%至20%，对当月病历总数低于100份的，全数抽审。抽审办法按入院时间、出院时间、住院费用、住院病种、科室或医保医师的不同分类，依据平时对医院监管掌握的情况有针对性地随机抽取住院病历。对于当月病历审查结果分为初审和复核两次进行。专家组初审的结果整理后，对所有发生违规费用的医院，该县及时下发整改通知书，县医保处组织人员逐家深入医院与院领导、科室负责人和医保医生共同复审，复审采取当面“揭树皮”的方法，认真听取医院方对初审疑似违规行为的解释。对终审结果，分险种整理后，在当月向定点医院划转医院费用时扣除违规费用。

该县医保处负责人介绍，今后，全县医疗工伤生育保险管理处也将建立医保病历专家评审工作长效机制，充分借鉴专家的技术专长，科学指导医疗保险管理工作，在确保医疗保险基金用到实处的同时，促进全县定点医疗机构公平有序竞争。

赵明奇 郭晓冰 张子玮