■本报记者 刘彩霞 通讯员 吴亚男

市医疗保障局充分发挥医保稽核对维护基金安全的“拳头”和“利剑”作用，创新举措，精准发力，全面提升基金监管效能，牢牢守护人民群众“救命钱”。

推行网格管理，筑牢基金安全防线。该局积极探索基金监管工作网格化管理新模式，将监管延伸到定点医药机构“末梢神经”。检查人员采用“单车＋徒步”的出行方式，走遍全市定点医药机构，根据检查足迹在电子地图上逐个标注点位，绘制出《漯河市医保定点医药机构分布图》，清晰直观地展示出全市定点医药机构的数量和分布情况，既为今后工作开展提供了科学依据，又方便群众就医购药和办理医保业务。同时，按照“属地管理、分类指导”的原则，对辖区内二级以上市直定点医疗机构、承担医保业务的商业保险公司压实监管责任，督促自查自纠，提升医保经办服务效能。为做好全面稽核，该局坚持先点后面、先易后难、先急后缓的原则，较短时间内探索形成日常稽核、专项稽核、重点稽核相结合的稽核“漯河模式”，做到“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”，实现定点医药机构检查全覆盖，构建起“横向到边、纵向到底”的基金监管网。

开展智能监管，增强基金监管效能。该局依托智能监管平台，运用信息技术，不断深化医保基金监管改革，确保基金安全规范支出。专门成立智能审核小组，初审、复审、终审岗位权限分离，做到智能审核科学准确。组建专家库，充分了解违规项目在临床中的实际应用情况，确保智能审核公平公正。加强多方联动，对经办人员开展智能监管平台操作培训，提升实操技能。加强与运营公司沟通，确保智能审核系统高效稳定。及时向省医疗保障局汇报，实现对规则的动态优化，精准推送医保违规线索。重点选取医保基金使用量大、违规风险高的11家“双通道”定点零售药店和2家按摩康复医院作为智能监控场景子系统应用试点，加强远程监管和预警防控，防范基金“跑冒滴漏”。

加强规范建设，提升基金监管能力。该局着力实施依法监管，多元发力推进基金监管全方位、规范化、精准化。在健全稽核制度方面，印发《漯河市医疗保障稽核手册》《稽核业务流程规范》《稽核案件管理办法》《稽核检查文书范本》等，为规范开展稽核工作提供制度支撑。加强自身建设，抓住实践锻炼这一育人关键，通过以查代训、传帮带、轮岗等形式，培养一支高素质执法队伍。目前，市医疗保障基金稽核中心14名同志已全员考取行政执法证，为依法开展医保行政执法奠定了基础。在检查初期，对定点医疗机构医保运行情况开展横向对比分析，全面直观地反映基金运行、工作推进和存在问题，为行政执法提供第一手资料。同时，规范执法程序，落实行政处罚案件法制审核制度、行政处罚案件会审制度和重大复杂行政处罚案件集体讨论制度，促使执法工作走向规范化、法制化轨道。2022年，市医疗保障局共稽核检查定点医药机构50家，追回和拒付医保基金193.01万元，约谈定点医药机构20家，暂停医保服务协议1家；完成智能审核数据33013条，审出违规费用196.02万元；成功办理了两起行政执法案件，罚款44.67万元；对4家市直医院作出行政处罚，有力打击了违法违规行为。